Lors d’une enquête, Elspeth Moore avait déclaré aux médecins que son ventre était « en feu », mais ses parents ont appris qu’elle souffrait simplement d’une infection virale.
Ils l’ont ramenée chez elle sans qu’on leur dise comment surveiller ses symptômes – et elle est décédée tragiquement dans son lit quelques jours plus tard alors que son père inquiet, était allongé à ses côtés.
On a diagnostiqué à Elspeth une gastro-entérite virale, alors qu’elle souffrait d’une appendicite qui s’est développée en péritonite et en sepsie.
L’enquête a révélé que Elspeth avait été renvoyée de son école le 2 juillet dernier après une diarrhée.
Ses parents «paniqués» l’ont emmenée à l’hôpital pour enfants de Southampton après que son médecin généraliste ait déclaré qu’elle était déshydratée et qu’elle devrait être placée sous perfusion intraveineuse.
Au lieu de cela, les médecins l’ont ausculté et constaté qu’elle avait 38,3°C de fièvre et un rythme cardiaque élevé.
Ils ont mis en place un «défi de fluides» qui consistait à ce que ses parents lui donnent 5 ml d’eau toutes les cinq minutes pendant deux heures pour voir si elle pouvait la «faire descendre».
Comme l’heure du coucher habituel d’Elspeth était passé, ses parents ont demandé à quitter l’hôpital et à poursuivre le défi de fluides à la maison, ce qui signifie que la deuxième série d’observations n’a pas été effectuée.
L’enquêteur a appris qu’ils avaient eu le droit de partir sans lettre de décharge et que le médecin ne leur avait donné qu’un avis verbal.
Au médecin légiste au tribunal de Winchester, le père d’Elspeth Steven Moore, a déclaré que le personnel leur avait dit qu’ils étaient « heureux » qu’elle soit libérée.
Le lendemain à la maison, Elspeth semblait aller un peu mieux, a-t-il dit, elle mangeait plus de nourriture qu’elle n’en avait pris auparavant.
Mais le 5 juillet, son état s’était détérioré et sa forte fièvre et sa diarrhée ont laissé place aux vomissements.
Le père dévasté a raconté comment il était resté éveillé. Il se rendait dans la chambre d’Elspeth toutes les demi-heures pour la surveiller avant de rentrer à 23 heures pour savoir si elle était réveillée.
«J’ai dit ‘je vais rester ici avec toi’ et je me suis assis par terre à côté d’elle. J’ai dit «je t’aime» et elle m’a dit «je t’aime papa».
Quelques minutes plus tard, il a déclaré avoir entendu un « bruit étrange comme si quelque chose se bloquait dans sa gorge ».
Lorsqu’il a demandé à sa fille si elle allait bien et de s’asseoir, Elspeth n’a pas répondu et il a découvert qu’elle était inconsciente.
Son épouse et lui ont appelé une ambulance, mais Elspeth a été déclaré mort une heure plus tard aux urgences de l’Hôpital général de Southampton.
Le médecin légiste du centre du Hampshire, Grahame Short, a déclaré que la gastro-entérite n’était pas un « diagnostic déraisonnable », ayant déjà enregistré un décès dû à des causes naturelles.
Cependant, il a déclaré que les médecins auraient pu mieux conseiller les parents.
« Je trouve cependant que les conseils donnés sur la manière de s’occuper d’Elspeth à la maison et surtout sur ce qu’il convient de surveiller étaient insuffisants », a-t-il déclaré.
« Bien que le Dr Hawkins ait donné des conseils généraux, ce n’était pas clair pour eux. »
Le Dr Peter Wilson, directeur clinique des services pour femmes et enfants de l’hôpital universitaire de Southampton NHS Foundation Trust, a déclaré: « La mort d’Elspeth est un événement tragique et aucun mot ne peut exprimer le profond regret que nous ressentons dans de telles circonstances. »
« Le diagnostic précoce de l’appendicite peut être difficile en raison du chevauchement ou de l’absence de symptômes, ce que le médecin légiste a reconnu. Toutefois, une enquête approfondie a mis en évidence un certain nombre de domaines nécessitant des améliorations. »
« Nous avons notamment apporté des modifications à la gestion des patients au service des urgences et à l’unité d’évaluation pédiatrique, et nous élaborons actuellement une nouvelle liste de contrôle de la sécurité des patients. »
« Nous avons également apporté des améliorations à la manière dont les conseils en matière de sécurité sont donnés aux parents à la sortie de l’hôpital, en veillant à ce que les patients reçoivent des conseils écrits ou soient envoyés par voie électronique sur le site Web complet de Healthier Together. »
« Nous apprécions grandement le temps que M. et Mme Moore nous ont accordé dans un moment aussi difficile pour comprendre les résultats de notre enquête et nous aider à apporter des changements pour améliorer les pratiques. »
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